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子宫切除术中卵巢的处理.
[来源:宁波华美妇科医院] [时间:2008-03-25] [录入:http://www.87497899.com/]
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卵巢切除术的历史可追溯到1809年。首例卵巢切除术是Ephraim MacDowell为患者切除了巨大的卵巢囊 肿。在 19世纪中叶卵巢切除术的适应证非常混乱，时常切除正常卵巢，手术死亡率高达 25 %。尽管最初人们称这种手术为 Battey 氏手术，但 Battey 本人并未做许多卵巢切除，并曾呼吁医生应严格掌握指征。由于手术死亡率很高，所以到上世纪末大多数国外教科书已不再提 Battey 手术了。本世纪初随着人们对卵巢生理的认识，又开始了一个提倡保留卵巢的时代。由于卵巢癌的发病在全世界有增加的趋势，且至今仍无早期诊断方法，所以近年来又有人提倡预防性切除卵巢。随着人们对卵巢功能的认识，对绝经期前及绝经期妇女行子宫切除术时是否同时切除正常卵巢仍有争议，至今尚无统一公认的标准。不论把适于切除正常卵巢年龄定在多大，妇科医师必须对以下几个问题有全面的认识。
1 子宫切除术后卵巢是否仍有正常的功能？
绝经期前妇女经腹子宫切除术时保留正常卵巢者，到正常绝经年龄之前都会有正常周期性的内分泌功能。Telinde 等人的动物试验以及 Randall 等人的阴道细胞学研究都支持这一论点。Beavis 等人用内分泌测定的现代科学手段随访 69例25～48 岁行子宫切除术同时保留部分或全部卵巢的患者，保留全部卵巢的患者卵巢功能在绝经期前都很正常。这一结论得到了 Thompson 等人的证实，后者发现年轻宫颈癌患者行广泛子宫切除术时保留正常卵巢，直到绝经期患者仍有持续的排卵，这些患者都没有急性去势后生理及心理的改变。
Souza 等人对子宫肌瘤患者行子宫全切除术术前及术后卵巢活检的研究认为，术后卵巢间质细胞增生，白膜增厚，卵泡储备及卵泡减少，而激素水平无改变。但Riedel 的试验认为虽然大多数术后患者有双相周期，但雌激素及孕激素浓度低于对照组。另外有报道称全子宫切除术后即使保留双侧卵巢，这些人绝经年龄平均提前 4 年，这些资料提示全子宫切除术能使卵巢功能衰退提前发生。来自国外的研究还表明，保留卵巢的子宫切除术后，有部分患者有更年期不适和更年期激素改变。
有些学者建议应切除一个健康的卵巢，只保留一个在体内，但 Beavis 认为只保留一个卵巢者停止排卵的机会增高。通过切除一个卵巢并不能使发生卵巢癌的危险减少50 %，一个卵巢与两个卵巢发生癌症的机会是相似的。
Stone 等人发现全子宫切除术能使卵巢血运一过性降低和皮质激素一过性升高。这可以解释部分患者为什么会有一过性血管运动性潮热的现象。所以有人主张对保留卵巢子宫切除术术后的患者应行雌二醇和促性腺激素测定或测基础体温，对有雌激素生成减少的患者可以考虑给予替代治疗。
显然，如果子宫切除术后正常卵巢不能维持正常功能，同时切掉它是正确的，但许多临床及基础研究均表明术后卵巢功能基本正常或偶有很小的改变。
2 妇女多大年龄时卵巢停止工作？
以往许多妇科医生认为 40 岁以上的妇女就接近绝经期了，这种观点对大多数妇女来讲并不正确，所以 40 岁以上妇女接受子宫全切术时正常的卵巢不应随便切除。来自 Coulam 等人的资料证实，40 ～44 岁自然绝经的妇女只占 0.88%,737名40 岁未绝经的妇女，只有 28 名(3.8%)在 45 岁时绝经，96.2%的妇女仍有正常月经。1983 年来自美国 Willett 的调查认为，不吸烟的注册女护士平均绝经年龄为 52.4 岁。Novak的调查结果是，50 岁后仍有 23%的妇女有排卵表现。随着人们生活水平及健康水平的提高，妇女绝经年龄还会推迟。在 40～45岁时即切除卵巢的妇女，很可能会失去 10 年或更长时间的卵巢功能。
3 绝经前妇女切除正常卵巢是否会明显损害健康？
子宫切除术后卵巢除了可取卵细胞做供体外，已不再有生殖作用，但是绝经期前的卵巢通过分泌雌激素、孕激素及雄激素在许多基础代谢中起着重要的作用。如在绝经期前切除双侧卵巢，使雌孕激素水平突然下降，可引起明显的心理、生理、生化方面的改变，这方面已有许多报道。同时术后血浆睾丸酮也有明显下降。虽然睾丸酮在女性体内的作用仍不十分清楚，但睾丸酮的突然下降对术后伴发的生理及心理症状的产生起着重要作用。目前有人建议为减轻去势后的症状应给予雌－雄激素联合替代治疗。初步研究结果认为接受雌－雄激素联合用药者比单用雌激素者更年期症状、食欲、精力及性欲等均有改善。
卵巢激素影响着蛋白质、钙、骨骼、钾、碳水化合物、脂蛋白及甘油三酯的代谢，同时也影响其它内分泌腺体的功能及肝、脑、肺和其它系统的代谢。连续数年缺乏卵巢激素会影响骨质疏松、冠状动脉疾病以及脑血管病的发病，当然，这些疾病还有许多其它的致病因素存在，单就子宫切除术对这些疾病的影响尚不明了。对绝经期前行双侧卵巢切除的妇女，采用雌激素替代治疗( 加或不加孕、雄激素 )，对上述疾病的预防能起多大作用尚未肯定。有正常卵巢的女性比切除双卵巢女性冠状动脉硬化发病少，50岁前行去势术者冠心病及心肌梗塞发病率增高。Notelovitz等人报告，年轻女性切除双卵巢后其高密度脂蛋白胆固醇水平较对照组低27%。Montgomery 等人发现在术后 6 周内血浆甘油三酯水平升高 60 %。所以卵巢切除术可能是通过改变脂蛋白谱，尤其是高密度脂蛋白和低密度脂蛋白来影响心血管系统。众所周知，年轻女性切除双侧卵巢后比自然绝经的年老者更易患骨质疏松。就这一点而言，尚无法区别子宫切除术和卵巢切除术各自所起的作用。有文献报道，单纯子宫切除的妇女骨密度比正常妇女明显下降，而子宫＋双附件切除的妇女骨密度比单纯子宫切除术者更低。Watson 等人的研究认为，绝经前妇女子宫切除术后，既使保留双侧卵巢，骨密度也会明显低于正常。
4 双侧卵巢切除术后，药物治疗能否替代卵巢功能？
在卵巢切除术后，应给予外源性激素替代治疗以取代正常卵巢甾体类激素的合成，保持体内每日有正常比例的雌、孕、雄激素。如果从维持绝经前激素水平所需的药物剂量来讲，目前常用的结合型雌激素治疗并不意味着生理性的激素替代治疗。目前人们认为卵巢在调节氮、磷、钙、胆固醇、脂类、甘油三酯的代谢以及调节其它内分泌腺体功能( 肾上腺皮质、垂体、甲状腺和胰腺 )方面都有作用。卵巢功能有预防糖尿病、动脉硬化和骨质疏松的作用。长期应用外源性激素替代治疗来代替正常卵巢功能是安全有效的，持这种观点的医生更倾向于行预防性卵巢切除，不同意这种观点的人仍然建议保留卵巢。许多调查证明多数患者不能坚持长期激素替代治疗，能坚持用药 5 年的仅占 13%～17%，所以切除正常卵巢时应当考虑这一点。
5 长期用雌激素替代治疗对健康有无危害？
尽管医生希望给去势后妇女周期性的雌激素替代治疗( 加或不加孕激素、雄激素 )，但并不是所有患者都能接受，也不是一点副作用都没有。绝大多数手术去势的绝经前妇女都有生理及心理的很多不适症状，对这类患者用低剂量周期性替代治疗，大多数人都能接受，不管她们有无血管舒缩症状，用药确实能延缓骨质疏松、阴道粘膜和下泌尿道粘膜萎缩的发生。
用雌激素替代治疗也有一定的风险。对乳腺癌的影响仍有争议，但至少影响不是很明显。部分患者可能患高血压，但患高血压的危险并不大，而且停用雌激素后高血压可消失。来自波士顿的药物监测报告认为，绝经后服用雌激素者胆囊癌发病危险上升 2～3 倍，胆囊癌年发病率在使用雌激素者中为 218 /10 万人，在未用雌激素者中为 87/10万人。绝经期前切除双侧卵巢并服用低剂量雌激素者应定期测血压，检查乳腺及胆囊，如有异常应及时停药。目前人们试图用孕激素来减少雌激素的副作用，但到底能起多大作用尚无定论。用药物来替代被切除卵巢的功能是个很复杂的问题，子宫切除术时如需要切除双侧卵巢就应切除，术后可给予替代治疗，但若认为既然有药物可以替代，绝经前妇女行子宫切除术时可以无指征地常规切除双附件,这种观点是错误的。
Bush 等人对 2269 名 40～69 岁白种妇女的死因调查显示，无论有无妇科手术史，妇女用雌激素者比未用雌激素者死亡率低。他们认为用雌激素者死亡率低的原因是雌激素增加了高密度脂蛋白的浓度。不管何种原因，绝经前妇女手术去势后如无禁忌证都应长期应用雌激素替代治疗。
6 子宫切除术时常规预防性切除卵巢能在多大程度上降低卵巢癌的死亡率？
子宫切除时保留卵巢最大的危险是患卵巢癌。1994年美国新发病的卵巢癌为24000 例，死于卵巢癌的为 13600 例，与近 10 年相比新发患者增加了30 %，死亡患者增加了18%。据估计，出生在美国的每 70 名妇女中就有 1 名卵巢癌患者，平均发病年龄为 63 岁。
由于卵巢隐藏在盆腔内，临床盆腔检查或超声检查有一定误差，目前尚无简单可靠的早期诊断方法。卵巢癌早期几乎没有症状，一旦发现，60 %的患者病灶已超过卵巢包膜，疗效较差。尽管近年来对卵巢癌的治疗有所进展，但它仍是妇科癌症中死亡率最高的疾病。据文献报道，有 0.5%～7.5%的卵巢癌患者以往有因良性疾病而行子宫切除术史，8 %的卵巢癌患者有盆腔探查手术史。如果在以前手术时就切除卵巢的话，这些人就不会患卵巢癌，但这些患者有的是经阴道切除子宫，有的患者年龄在 40岁以下，有保留卵巢的理由。行子宫切除术时保留卵巢的患者中卵巢癌并不多见，发生率最多为 0.1‰。所以妇科医生对卵巢保留与否应对患者有个明确的建议。Sightler 等人长期研究后认为，有高危因素的年轻女性行盆腔手术时应预防性切除卵巢。他们认为 40岁以上女性行子宫切除术时应常规切除卵巢，如照此方案，在 1977～1990年间迈阿密大学就会减少 60 例卵巢癌患者。
由于保留卵巢后继发卵巢癌的问题，有些医生认为应保留一个卵巢，这样既可以保留卵巢功能，又可以使继发卵巢癌的机会减少 50 %，目前尚无统计学资料支持这一观点。实际上保留一个卵巢是保留了100 %两个卵巢恶变的潜在可能。人们已认识到，只保留一个卵巢者无排卵周期发生率增高，绝经期提前。就保留卵巢功能来讲，两个正常卵巢优于一个。目前所知，子宫切除术时保留两个正常卵巢者，卵巢癌发生率无增加。
Weiss 和 Harlow 分析多篇病例对照研究后发现，有子宫切除术史的妇女比无手术史的妇女卵巢癌发生率低。原因是手术时所能保留下来的卵巢都是正常的，比未探查过的卵巢发生癌症的机会低。Irwin 等人通过癌和甾体激素研究分析认为，行子宫切除术保留单侧或双侧卵巢者，患卵巢癌的相对危险系数为 0.6, 在术后10年内这种负相关关系仍然存在。除了与术中肉眼检查过的原因有关外，还可能与术后卵巢血运和甾体激素合成减少有关，与术前常服避孕药有关。
7 保留卵巢者非肿瘤性疾病的发病情况
人们开始注意残余卵巢－也称残余卵巢综合征是在1955年，Grogan 和Duncan在 391 名经腹子宫切除术的患者中，发现 39例术后有不同程度的附件肿块、疼痛、性交困难和盆腔不适，其中对19名症状严重者又行卵巢切除术。1975年Christ等人通过 6188 名子宫切除术病例调查，总结出残余卵巢综合征发病率为 3.3%。多数学者认为，真正需再次手术切除者并不多，只有约1%～2%的患者需再次手术。残留卵巢的病理多是生理性囊肿，小的输卵管积水和粘连。临床处理与卵巢生理性囊肿是相同的，没有必要放宽手术指征。残留卵巢综合征患者很少有卵巢恶性变。
残留卵巢综合征病因不明，经腹子宫切除术后比经阴道子宫切除术后发病率高，术后血流改变可能是其病因。患者的症状可能与术后卵巢位置异常有关，粘连在阴道顶端的症状会加重。
8 提高手术技巧，减少对卵巢的损伤
如果子宫切除时拟保留卵巢，应尽一切可能保证其血液供应。漏斗韧带不应扭曲，也不能牵拉，血管钳应尽可能靠近宫角，以免损伤输卵管系膜内供应卵巢的血管，正常输卵管应与卵巢一起保留，试图切掉输卵管而单留卵巢的作法是错误的，对很轻微的输卵管小积水可以不处理，其目的就是避免损伤系膜内血供。
有关卵巢血供的研究很少，一般观点认为，子宫动脉供应卵巢的内侧 1/2和输卵管内 2/3，卵巢外 1/2 和输卵管其他部分血供来自于卵巢动脉。但这个血供分布变异很大，有些卵巢和输卵管血供几乎都来自于卵巢动脉，有些则几乎都来自于子宫动脉。如果卵巢血供都来自子宫动脉的话，切除子宫后必然影响卵巢功能。所以有些人在术中使用荧光素或仪器以期识别卵巢的主要供血来自何处。
为预防残余卵巢综合征的发生，除了保留卵巢血供外，术中将卵巢悬吊远离阴道断端也是一个方法。过去将卵巢子宫韧带固定在阴道顶端的做法已被淘汰。
9 预防性卵巢切除术的年龄问题
总的来说绝经前妇女经腹子宫切除术时不应常规切除卵巢，绝经或绝经后妇女行子宫切除术时不应保留卵巢。绝经后妇女阴道涂片表明仍有雌激素作用，说明卵巢并非雌激素的唯一来源，Mikhail 等人研究证实，肾上腺皮质是绝经后妇女雌二醇、雌酮和孕酮的唯一来源，也是绝经后妇女去表雄酮的最主要来源。所以绝经及绝经后妇女没理由再保留卵巢。已有大量证据表明，肉眼正常的卵巢在绝经期前手术时都应保留。切除与否并不以 50 岁为绝对指征，而应根据卵巢的功能状态来定。患者的要求也应考虑，如果在未来的 1～2 年间就绝经，也可以建议行预防性卵巢切除。对绝经后妇女的正常卵巢，即使是阴道手术，如果没有技术困难也都应切除。
对有卵巢癌家族史者以及曾患直肠癌、结肠癌、乳腺癌的妇女，预防性切除双卵巢的指征应放宽。有时有高度卵巢癌遗传危险的患者行预防性切除双卵巢后仍会发生腹腔弥漫性恶性肿瘤，在组织学上难以与卵巢癌相区分，这可能是来自于其它部位的体腔上皮所致。
需切除双卵巢时，务求完整切除。如果切除不完整，绝经前妇女有时会有残余卵巢综合征的症状，这常常发生在盆腔子宫内膜异位症和盆腔炎患者中，曾有引起输卵管阻塞的报道。可以通过测定血浆 FSH、LH 和 Estrogen 证实有无切除彻底。
子宫切除术是世界上做的最多的手术之一，妇科医生几乎每天都要面临行子宫切除术时是否保留卵巢这一问题，所以对以上九点应有较全面的认识。盆腔手术的最高原则是保留有用器官的功能。绝经前妇女行经腹子宫切除术时保留双侧正常卵巢，就意味着保留了正常功能。在手术前应向患者讲清利弊，解除患者的疑惑，若要保留卵巢的话，应向患者讲明定期随访的必要性。医生术后还应帮助患者克服术后心理副作用，尽早发现抑郁表现，给予正确的心理咨询和安慰，特别应对术后性功能及性行为加以指导，以免发生性心理障碍。
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